ALL-10


Het ALL 10 protocol geeft richtlijnen voor de behandeling van kinderen en adolescenten met ALL van 1 tot 19 jaar.

Introductie
Dit behandelprotocol is gebaseerd op de resultaten van eerdere protocollen en wetenschappelijk onderzoek in Nederland en andere landen, met name Duitsland en USA. Niet ieder kind met ALL krijgt precies dezelfde behandeling omdat de kans op genezing van ieder kind afhankelijk is van zogenaamde risicofactoren. Kinderen met een hele grote genezingskans hebben minder zware therapie nodig dan kinderen met een kleinere genezingskans.

Doelstellingen
Algemene doelstelling van het ALL10 protocol is het verhogen van de ziektevrije overlevingskans voor kinderen met ALL in Nederland. Voor de SR groep is de doelstelling om de zwaarte van de behandeling te verminderen met behoud van de ziektevrije overlevingskans van > 90%. Voor de MR groep en HR groep is het doel om de ziektevrije overlevingskans te verhogen

Inclusie criteria
« Nieuw gediagnosticeerd met ALL
« Leeftijd van 1 tot 19 jaar met ALL
« Diagnose ALL bevestigd in het centrale laboratorium van de SKION

Exclusie criteria
« Geen behandeling met corticosteroiden of cytostatica in de 4 weken voorafgaand aan de diagnose
« Geen voorgaande maligniteit
« Geen zogenaamd matuur B-ALL phenotype
« Klinische contra-indicaties voor behandeling volgens protocol

Risicogroepen
Kinderen met ALL worden in het ALL-10 protocol ingedeeld in 3
risicogroepen: standaard risico (SR), medium risico (MR) en hoog risico (HR). Op basis van de volgende vier factoren wordt vastgesteld in welke risicogroep een kind met ALL wordt ingedeeld:
1. de aanwezigheid van bepaalde ongustige chromosoomafwjkingen in de leukemiecellen.
2. hoe de leukemie reageert op de eerste week behandeling met prednison (prednison respons)
3. of de leukemie niet meer met standaard onderzoek via de microscoop aantoonbaar is na de eerste 33 dagen behandeling (als de leukemie niet aantoonbaar is heet dit complete remissie)
4. hoeveel restcellen er nog van de leukemie te vinden zijn in het beenmerg na 33 dagen en na 79 dagen met nieuwe zeer gevoelige technieken (zogenaamde minimale restziekte = minimal residual disease = MRD) De SR groep omvat 25-30% van alle kinderen, de MR groep 60-65% en de HR groep slechts 10%.

Behandeling eerste 4 maanden
De behandeling is in de eerste 4 maanden hetzelfde voor alle kinderen:
« protocol IA: 5 weken chemotherapie met prednison, vincristine, asparaginase en daunorubicine
« protocol IB: 4 weken chemotherapie met cyclofosfamide, 6-MP en araC
« protocol M: 8 weken chemotherapie met 6-MP en MTXNa de eerste 5 weken is de leukemie bij vrijwel ieder kind met de microscoop niet meer aantoonbaar en is er sprake van complete remissie.

Daarna richt de behandeling zich op het wegkrijgen van de resterende leukemiecellen die met de microscoop niet meer aan te tonen zijn. Eerst krijgen alle kinderen daarvoor 2 andere kuren, namelijk protocol IB en protocol M. Daarna wordt de behandeling verschillend in de 3 risicogroepen. Uiteindelijk duurt de totale behandeling 2 jaar in alle risicogroepen, behalve in het zeldzame geval dat beenmergtransplantatie nodig is bij sommige patiënten in de HR groep. Bij ieder kind wordt tijdens de behandeling ook chemotherapie via ruggeprikken toegediend.

Behandelschema SR groep
Bij kinderen in de SR groep is de uiteindelijke genezingskans meer dan 90%. Het doel van de behandeling van kinderen in de SR groep is een effectieve behandeling te geven waarbij de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk is. Behandeling van kinderen met ALL in de SR groep bestaat uit verschillende onderdelen. Na de eerste 4 maanden volgt eerst een korte kuur (protocol II). Dit worrdt gevolgd door een lange onderhoudsbehandeling met 6MP en MTX. Ten opzichte van vroeger (SKION protocol ALL 8) is de behandeling minder zwaar gemaakt door in protocol II minder chemotherapie te geven.

Puntsgewijs ziet de SR behandeling er zo uit:
« protocol IA, IB, M
« protocol II: 3 weken dexamethason, vincristine, asparaginase
« onderhoud: 81 weken: 6-MP en MTX

Behandelschema MR groep
Kinderen waarbij sprake is van een gemiddelde eerste reactie op therapie worden behandeld volgens het MR schema. Bij kinderen met ALL in de MR groep is de uiteindelijke genezingskans rond de 75%. Het doel van de behandeling van kinderen in de MR groep is een effectieve behandeling te geven die er toe leidt dat de genezingspercentages bij deze kinderen hoger worden. Ten opzichte van vroeger (in SKION protocol ALL 8) is de behandeling in de eerste vier maanden precies hetzelfde. Daarna is, op basis van de goede resultaten van een Amerikaans behandelschema, het protocol zwaarder gemaakt gedurende 19 weken; dit gedeelte heet intensiveringsprotocol. Daarna volgt de onderhoudstherapie waarbij 4 medicijnen gebruikt worden zoals in het Amerikaanse schema en vergelijkbaar met het eerdere SKION ALL-9 schema.

Puntsgewijs ziet de MR behandeling er zo uit:
« protocol IA, IB, M
« intensiveringsprotocol 19 weken: dexamethason, vincristine, asparaginase, doxorubicine, 6-MP
« onderhoud 75 weken: dexamethason, vincristine, 6-MP en MTX

Behandelschema HR groep
Kinderen waarbij sprake is van een matige reactie op de eerste therapie of een ongunstige chromosoom afwijking in de leukemiecellen worden behandeld volgens het HR schema. Bij kinderen in de HR groep is de uiteindelijke genezingskans 30% tot 70%. Het doel van de behandeling van kinderen met leukemie in de HR groep is door middel van intensieve chemotherapie, gevolgd door stamceltransplantatie de genezingspercentages in deze groep te laten stijgen. Na de eerste 4 maanden volgen er 3 intensieve chemotherapie kuren en een beenmergtransplantatie waarmee de therapie wordt afgesloten. Als beenmergtransplantaie niet nodig is of als er geen geschikte donor voor de transplantatie is dan worden er nog 4 intensieve chemotherapie kuren gegeven. Kinderen boven de 3 jaar krijgen tevens bestraling van het hoofd. De therapie wordt afgesloten met onderhoudsbehandeling.

Onderzoek
Bij het behandelprotocol ALL 10 worden naast de behandeling ook enkele wetenschappelijke researchprojecten uitgevoerd. Deze researchprojecten zijn bedoeld om de toekomstige behandeling van kinderen met leukemie weer verder te verbeteren.

Het betreft de volgende projecten.
1. Onderzoek naar afwijkingen in het DNA en naar bepaalde biologische eigenschappen van leukemiecellen en naar eiwitten in het bloed en de hersenvloeistof. De kennis hiervan moet leiden tot betere diagnostiek van het soort leukemie, een betere vroegtijdige voorspelling van de genezingskans en ontwikkeling van nieuwe behandelingen speciaal gericht op de afwijkingen in de kankercellen.
2. Onderzoek naar een eenvoudigere methode om MRD te bepalen. Doel is om na te gaan of de complexe techniek die nu gebruikt wordt om MRD te bepalen in de toekomst vervangen kan worden.
3. Onderzoek naar DNA afwijkingen in de leukemiecellen bij diagnose en tijdens het begin van de behandeling. Hiervoor dient tijdens de reguliere beenmergafname 2-5 ml extra beenmerg op dag 15 en dag 33 te worden afgenomen.
4. Onderzoek naar oorzaken van resistentie voor prednison en dexamethason.
Doel is om manieren te vinden om eventuele resistentie voor deze medicamenten te kunnen beïnvloeden.
5. Onderzoek naar de vraag hoe vaak en in welke mate verschillende bijwerkingen van prednison en dexamethason optreden en of hier een bepaalde genetische aanleg voor bestaat.
Voor al deze research projecten wordt gebruik gemaakt van restmateriaal van bloed en beenmerg dat wordt afgenomen voor diagnostiek; kinderen worden hier niet extra voor geprikt

Startdatum inclusie 01-11-2004
Geplande einddatum inclusie 01-11-2010
Contactpersoon Prof dr R. Pieters, voorzitter ALL-10 protocol
E-mail: kinderoncologie@erasmusmc.nl

Naar de printversie van deze pagina